I legamenti del ginocchio e le distorsioni di 2°-3° grado

L’articolazione del ginocchio è una grande articolazione dell’arto inferiore che congiunge il femore con la tibia e con la rotula.

Il ginocchio contribuisce a sostenere il peso corporeo ed è in grado di compiere movimenti di flessione ed estensione grazie al rotolamento/scivolamento dei condili femorali (protuberanze arrotondate presenti all’estremità del femore ) lungo le superfici articolari della tibia; inoltre quando è flesso, il ginocchio è in grado anche di ruotare, in misura ridotta, su entrambi i lati: in particolare si tratta di rotazioni della tibia sul femore.

Per la particolare conformazione anatomica e i tipi di movimenti eseguibili, il ginocchio risulterebbe molto instabile senza la presenza di strutture anatomiche che lo “tengono insieme” e lo stabilizzano. La stabilità del ginocchio è assicurata dalle strutture capsulo-legamentose e dalle strutture muscolo-tendinee che si inseriscono in prossimità dell’articolazione: le cartilagini, la capsula articolare, i tendini, i menischi e soprattutto i legamenti che sono bande di tessuto connettivo fibroso interposte tra l’estremità distale del femore e l’estremità prossimale della tibia.

I legamenti del ginocchio sono:

• Il legamento crociato anteriore (LCA) e il legamento crociato posteriore (LCP) che sono fasci         fibrosi situati al centro dell’articolazione e incrociati ad “ x“ , responsabili della stabilità del ginocchio in senso anteroposteriore. Il LCA non è molto vascolarizzato ed è soggetto a lesioni molto più frequentemente del LCP , ma è fondamentale nel mantenere la stabilità perché limita la rotazione interna e l’iperestensione e durante la flessione riduce lo spostamento in avanti della tibia rispetto ai condili femorali. Il LCP invece è anch’esso fondamentale nel controllo della rotazione e durante l’estensione riduce lo spostamento posteriore della tibia rispetto ai condili femorali.
• Il legamento collaterale mediale (LCM) e il legamento collaterale laterale (LCL) che si trovano rispettivamente sul lato interno ed esterno dell’articolazione ed  assicurano stabilità al ginocchio in senso medio-laterale, cioè impediscono movimenti di lateralità interna o esterna. Le estremità dei due legamenti raggiungono la massima tensione a ginocchio esteso, mentre durante la flessione si allentano.

I legamenti del ginocchio possono andare incontro a rottura in caso di distorsione del ginocchio, evento che si verifica quando l’articolazione subisce un trauma violento ed improvviso che tende a modificare i rapporti articolari oltre il loro limite fisiologico. Le distorsioni possono avvenire durante incidenti sportivi, in particolar modo in discipline sportive di contatto con possibilità di collisioni, cadute  e cambi di  direzione (sci, rugby, calcio, ecc ) oppure verificarsi in seguito ad inciampi o a scontri accidentali.

Le distorsioni possono determinare lesioni ad uno o più legamenti del ginocchio ( i più frequentemente coinvolti sono il crociato anteriore e il collaterale mediale) e alle altre strutture articolari ( la capsula articolare, i menischi-in particolare il mediale-, ecc) e vengono classificate per gravità in:

• distorsioni di 1°grado in cui si verifica solo uno stiramento dei legamenti senza lacerazione o rottura
• distorsioni di 2°grado in cui si verifica la rottura parziale dei legamenti
• distorsioni di 3°grado in cui la rottura dei legamenti è totale, con instabilità articolare

Meccanismo traumatico delle distorsioni di ginocchio

Per meglio comprendere il meccanismo traumatico e le strutture articolari interessate si distinguono nel ginocchio: 

• un compartimento interno del ginocchio che comprende il legamento collaterale interno, il legamento posteriore obliquo, il tendine del muscolo semimembranoso ed il corno posteriore del menisco mediale.
• un compartimento esterno del ginocchio  che comprende il legamento  collaterale esterno, i tendini dei muscoli popliteo e bicipite femorale e il corno posteriore del menisco laterale.
• un pivot centrale  che comprende il legamento crociato anteriore e il legamento crociato posteriore

Sia traumi diretti (con impatto contro la superficie interna od esterna del ginocchio) che traumi indiretti possono determinare lesioni acute al compartimento interno, alla parte centrale o al compartimento esterno del ginocchio.

I traumi in valgismo (con forza verso l’interno) possono causare lesioni del compartimento interno, dei crociati (soprattutto LCA) e del menisco mediale e possono avvenire sia per impatti diretti sulla superficie esterna del ginocchio con piede fisso al suolo che per traumi indiretti in valgo-flessione-rotazione esterna (ossia con ginocchio atteggiato in flessione e tibia in extrarotazione esterna).

I traumi in varismo (con forza verso l’esterno) possono danneggiare il compartimento esterno, i legamenti crociati (soprattutto LCA) e avvengono per trauma diretto sulla superficie interna del ginocchio con piede fisso al suolo e per traumi indiretti in varo-flessione-rotazione interna ( con ginocchio atteggiato in flessione e tibia in rotazione interna).

Le lesioni dei legamenti crociati possono avvenire sia come conseguenza dei traumi appena descritti, oppure si possono verificare per spostamento delle superfici articolari del ginocchio in avanti o indietro (con forze anteriori e posteriori): ad esempio un trauma diretto del ginocchio flesso contro il cruscotto durante un incidente d’auto può spostare la tibia posteriormente oppure un trauma indiretto con ginocchio iperesteso (come avviene quando si da un “calcio a vuoto”) può provocare lo spostamento anteriore della tibia con possibile rottura dei legamenti crociati.

Sintomi

Nelle prime ore successive al trauma distorsivo compare il dolore che può essere più o meno accentuato od evocabile alla palpazione. La sede del dolore o la sua esacerbazione alla palpazione possono indirizzare verso il sospetto della struttura anatomica lesionata o perlomeno del comparto articolare coinvolto (laterale o mediale). L'articolazione comincia in breve tempo a gonfiarsi a causa del versamento intrarticolare o dello stravaso emorragico extrarticolare. Altri sintomi e segni che possono essere evidenti in corso di distorsione di secondo e terzo grado sono:

• alterazioni del normale profilo anatomico
• sensazione di schiocco durante l’evento traumatico
• sensazione di ginocchio instabile
• deficit funzionale

Diagnosi

Oltre all’anamnesi e alla descrizione dell’evento traumatico, l’esame obiettivo del ginocchio fornisce importanti informazioni quali ad esempio, la comparsa di alterazioni dell’asse tra femore e tibia o tra femore e rotula, la presenza o meno di tumefazioni e/o di ematomi. La valutazione della sede di dolore e la palpazione del ginocchio sono utili per definire i legamenti e le strutture anatomiche coinvolte. Esistono diversi test ortopedici ( test di Lachman, test del cassetto anteriore, ecc ) che permettono al medico di valutare la stabilità articolare e la condizione di menischi e legamenti. Gli esami strumentali comunemente eseguiti sono le radiografie, soprattutto per escludere fratture ossee ed eventualmente in base ai sospetti diagnostici la risonanza magnetica, la TAC e l’ecografia. Anche l’artroscopia può essere eseguita a scopo diagnostico, ad esempio in caso di lesioni di vecchia data e di difficile interpretazione.

Trattamento

Solitamente le lesioni dei legamenti vengono trattate in modo conservativo con riposo, ghiaccio, elevazione dell’arto, bendaggio compressivo, impiego di tutori, terapie fisiche e riabilitazione. In alcune distorsioni di 2° e soprattutto di 3° grado si può rendere necessario l'intervento chirurgico.

Nello specifico se si è danneggiato il legamento crociato anteriore si ricorre alla sua ricostruzione chirurgica poiché questo legamento non è molto vascolarizzato e tende progressivamente ad atrofizzarsi. La ricostruzione del legamento crociato anteriore e di quello posteriore vengono effettuate grazie a tessuto tendineo prelevato al paziente o da donatore esterno o ancora con materiali sintetici.

I legamenti collaterali vengono riparati chirurgicamente quando la loro rottura è associata ad altre lesioni del ginocchio (legamenti crociati e menischi), in caso di insuccesso riabilitativo o  qualora persista una lassità/instabilità del legamento coinvolto, mediante interventi di ricostruzione o di ritensionamento.

Nel postoperatorio e in caso di instabilità del ginocchio può essere consigliato l’ausilio di un tutore funzionale per legamenti che permette la regolazione graduale della flesso-estensione del ginocchio  in base alle necessità.

In caso di lesione legamentosa la riabilitazione è importante sia nella gestione delle lesioni trattate senza intervento che nel decorso postoperatorio: dosare gli esercizi e i movimenti stimolerà la guarigione dei tessuti ancora deboli, senza lesionarli o stressarli.

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